Fehlgeburten
Definitionen, Häufigkeit, Klinik, Morphologie, Literatur

1. Definitionen
 
► Embryonalperiode Von der Befruchtung bis zur vollendeten 8. Entwicklungswoche (10.Schwangerschaftswoche) wird die Frucht als Embryo bezeichnet. Während der Embryonalperiode findet die Ausbildung der einzelnen Organe statt. Diese kritische Entwicklungsphase mit besonders hoher Empfindlichkeit gegenüber Noxen, ist mit dem Ende der 8. Entwicklungswocheabgeschlossen. Angeborene Fehlbildungen sind die Folge einer gestörten bzw. unvollständigen Embryogenese. Störungen in allen Entwicklungsstadien können zu morphologischen Anomalien führen, welche einzeln oder in multipler Form auftreten können. In entwicklungsgeschichtlicher Sicht bezeichnet man als Embryo den Teil der Keimesanlage, der sich nach Ausbildungen der Körpergrundgestalt von den extraembryonalen Anteilen (Amnion, Chorion, Dottersack) trennen läßt. Diese Trennung beginnt etwa zum Zeitpunkt der Implantation, 7 Tage nach der Ovulation. Vermutlich sind es nur wenige Zellen(3 bis 4 bei der Maus), aus denen der eigentliche Embryo hervorgeht.
► Fetalperiode Von der 9.Entwicklungswoche bis zur Geburt wird die Frucht als Fetus bezeichnet. Die Fetalperiode ist in erster Linie auf Wachstum, Differenzierung der Gewebe und Organe, sowie die Aufnahme eigener Körperfunktionen ausgerichtet.
► Fehlgeburt Als Fehlgeburt (Abort) definiert die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Ausstoßung bzw. Entfernung einer Frucht aus der Gebärmutter bis zu einem Gewicht von 500 g, in etwa der 24.Schwangerschaftswoche entsprechend. Die Ausstoßung eines lebenden oder toten Feten mit einem Gewicht über 500 g wird als Geburt bzw. Totgeburt bezeichnet.
 
► Entwicklungsalter

Die Dauer der intrauterinen Entwicklung wird bei Fehlgeburten am besten durch das Entwicklungsalter beschrieben[12].
Das Entwicklungsalter eines Embryos /Feten reicht vom Tag der Befruchtung bis zum Zeitpunkt des intrauterinen Absterbens. Das Entwicklungsalter kann
1. durch Ultraschall-Messung der Scheitelsteißlänge (SSL) (Abb.1) bestimmt werden.
► Abb.1
Das Entwicklungsalter eines Embryos kann
1. durch sonographische Messung der Scheitelsteißlänge bestimmt werden. Die Messung der Scheitelsteißlänge
(SSL) erfolgt in der längsten darstellbaren Achse.
Die SSL in Abb.1 beträgt
17 mm.
Mit Hilfe der endovaginalen Sonographie lassen sich durch Bestimmung der Scheitelsteißlänge Aussagen über das Alter des Embryos/Fetus mit einer Genauigkeit von ± 1-4 Tagen machen. Die korrekte Messung der Scheitelsteißlänge erfolgt in der längsten darstellbaren Achse (Abb.1).

2. Durch Beurteilung der äußeren Charakteristika (Abb.2) wird die Embryonalperiode in 23 Entwicklungsstadien (z.B. Carnegie-Stadien) eingeteilt[35]. Diese Stadien sind definiert durch Gestaltmerkmale des Embryos.
► Abb. 2
Beurteilung des Entwicklungsalters eines Embryos durch äußere
Gestaltmerkmale. Gestaltmerkmale der 7. Entwicklungswoche: Der Embryo zeigt obere Extremitäten, die im Ellbogen gebeugt sind. Längsfurchen zwischen den Strahlen der Handplatte lassen flossenartige Finger erkennen. Eine beginnende Augenlidentwicklung ist sichtbar.
Die SSL beträgt 17mm.
Altersbestimmungen an abgestorbenen Embryonen stützten sich auf äußere Merkmale, sowie auf Längenmessungen.
► Gestationsalter Das Gestationsalter wird über das "Menstruationsalter", bezogen auf den ersten Tag der letzten Regelblutung festgelegt und in kompletten Wochen und Tagen angegeben. Demzufolge entspricht z.B. die 6 Schwangerschaftswoche (SSW) 5+1 bis(SSW)5+6 Wochen. Bei Fehlgeburten reicht das Gestationsalter vom ersten Tag der letzten Regelblutung bis zum Zeitpunkt der Ausstoßung bzw. Entfernung der Frucht aus der Gebärmutter.

► Beim Abortus sollte das Alter des Embryos /Fetus durch das Entwicklungsalter beschrieben werden.

Da der Ovulationszeitpunkt auch in einem regelmäßigen Zyklus Abweichungen von -4 bis +6 Tage vom 14.Zyklustag aufweisen kann[3]und die Frucht bei den meisten Fehlgeburten über Tage bis zu mehreren Wochen im Cavum uteri retiniert wird[24], sollte das Alter der Frucht beim Abort durch das Entwicklungsalter beschrieben werden.
Daher wird auch unterschieden[29] zwischen
-Frühabort (embryonaler Abort) :Absterben der Frucht bis zur vollendeten 8. Entwicklungswoche
-Spätabort (fetaler Abort) :Absterben der Frucht nach der 9.Entwicklungswoche, Gewicht der intrauterin abgestorbenen Frucht unter 500g.
Der überwiegende Teil der Aborte(ca.80% ) ereignen sich in der Embryonalperiode.

 
2. Häufigkeit der Spontanborte
 

► Die Verlustrate der menschlichen Fortpflanzung beträgt etwa 50-70%.

 15-20% der klinisch erkannten Schwangerschaften enden als Spontanabort[55]. Die Zahl der befruchteten Eizellen, die vor oder nach der Implantation - also unbemerkt - zugrunde gehen, ist jedoch wesentlich höher. Der letztere Anteil dürfte etwa 20% ausmachen[21, 59], wie aus Messungen des ß-HCG Gehaltes im mütterlichen Urin hervorgeht. Das ß-HCG wird von den Trophoblastzellen des Embryos gebildet. Ein nur vorübergehender Anstieg wird als biochemischer Nachweis einer nur kurz bestehenden Schwangerschaft gewertet. Die Schätzungen darüber, wie viele Embryonen insgesamt zugrunde gehen, reicht von 50%-70%[7]. 
Die Häufigkeit der Aborte nimmt mit zunehmenden Gestationsalter ab[23] und steigt mit zunehmenden Alter der Schwangeren an[15].

► Abnahme der Abortrate mit zunehmendem Gestationsalter

Die Abnahme der Abortrate mit zunehmenden Gestationalter beruht auf der Tatsache, dass in einem Großteil der Fehlgeburten Chromosomenstörungen vorliegen, welche eine chromosomenspezifische, frühe intrauterine Absterberate zeigen (s.5.3).
Die Zunahme der Abortrate mit dem mütterlichen Alter beruht u.a. auf der Tatsache, dass autosomale Trisomien die Hauptgruppe der gefunden Chromosomenstörungen darstellen, deren Zunahme mit dem mütterlichen Alter erwiesen ist.

► Zunahme der Abortrate mit dem mütterlichen Alter

▲ Abb.3
Nybo-Andersen [34] ermittelten die Abhängigkeit der Spontanabortrate vom mütterlichen Alter. Danach haben Frauen unter 20 Jahren Abortraten um 12%, bei 40-jährigen Frauen steigt die Inzidenz auf über 35%, bei 45-jährigen beträgt die Rate etwa 60%.

 

► Wahrscheinlichkeit eines Aborts steigt mit der Zahl der Fehlgeburten

 Die Wahrscheinlichkeit eines Aborts steigt mit der Zahl vorausgegangener Fehlgeburten. Die Ergebnisse einer Auswertung von 10 Studien zur Abhängigkeit der Abortrate von der Zahl der vorangegangener Aborte wurden von Stirrat [50]zusammenstellt und sind in Tabelle 1 wiedergegeben.
 

Wahrscheinlichkeit einer Fehlgeburt in % (Bereich)

Vorausgegangene
Aborte

Retrospektive Studien
(n=4)

Kohortstudien
(n=2)

Prospektive
Studien
(n=4)
0 12, 8(11, 0-15, 2) 10, 7(10, 4;10, 9)
1 21, 3(16, 8-26, 2) 20, 0(18, 0;22, 1) 13, 5(13, 2-13, 8)
2 29, 0(19, 2-35, 3) 27, 4 24, 4(17, 4-31, 3)
³3 31, 1(26, 2-37, 0) - 33, 1(24, 9-45, 7)
▲ Tabelle 1: Wahrscheinlichkeit eines Aborts in Abhängigkeit von der Zahl vorausgegangener Fehlgeburten (nach [50]).

 
3. Klinik des Aborts
Das Leitsymptom einer Fehlgeburt besteht in uterinen Blutungen, evtl. begleitet von Unterleibsschmerzen. Bewährt hat sich in der Praxis die Unterteilung der Fehlgeburt in Abortus imminens, Abortus incipiens, Abortus incompletus /completus und die verhaltene Fehlgeburt.
► Der Ultraschall ist die überlegene diagnostische Methode Diagnostisch steht neben der Spekulumuntersuchung zur Abschätzung der Blutungsstärke, insbesondere die Ultraschalluntersuchung mittels Vaginosonographie im Vordergrund. Als erstes sonographisches Zeichen einer Frühschwangerschaft gilt die Darstellung des Gestationssacks (Abb.4), der die Chorionhöhle repräsentiert.
► Abb.4
Erstes Zeichen einer Frühschwangerschaft ist der Gestationssack in SSW 5-6. Der echodichte (helle) Chorionsaum (Pfeil) um die Ringstruktur ist deutlich zu erkennen. Typisch ist die exzentrische Lokalisation der Chorionhöhle im hochaufgebauten Endometrium.

Man findet den Gestationssack als eine ringartige Struktur im hoch aufgebauten Endometrium. Die echodichte Abgrenzung der Chorionhöhle entspricht dem Chorion frondosum. Typisch ist die exzentrische Lokalisation der Chorionhöhle im hochaufgebauten Endometrium.
Mit Hilfe von Vaginalsonographie ist der Nachweis einer intrauteriner Gravidität bereits nach 5-6 Schwangerschaftswochen post menstruationem möglich. Embryonale Strukturen lassen sich aufgrund des begrenzten Auflösungsvermögen des Ultraschalles zu diesem Zeitpunkt noch nicht nachzuweisen[17].
 
► Nachweis der embryonalen Herzaktion erstmalig in SSW 6. Die sonographische Dokumentation der embryonalen Herzaktion ist in der 6-7 Schwangerschaftswoche möglich[13]. Nachweis der embryonalen Herzaktion dient als Vitalitätsnachweis einer bestehenden Schwangerschaft
▲ Abb.5 Im Ultraschall ist die Embryonalanlage(2) dicht am Dottersack(1) zu identifizieren. Die Amnionmembran(s.Abb.6)ist sonographisch selten nachweisbar. Sie umgibt zunächst eng den Embryo.
►Abortus imminens

3.1 Abortus imminens
Bei der drohenden Fehlgeburt (Abortus imminens) treten leichte bis mittelstarke Blutungen auf. Der Muttermund ist geschlossen. Blutungen stellen in der Frühschwangerschaft eine häufige Komplikation dar (20% aller Schwangerschaften).
► Nicht jede vaginale Blutung hat den Verlust der Schwangerschaft zur Folge. Wenn sonographisch die Intaktheit der Schwangerschaft nicht nachgewiesen werden kann, sind insbesondere bei unklaren Schwangerschaftsalter wiederholte Ultraschallkontrollen notwendig .Nicht jede Blutung hat den Verlust der Schwangerschaft zur Folge. Sonographischhandelt es sich hierbei in etwa 50% der Fälle um eine intakte intrauterine Gravidität. In ca. 20-25% der Fälle handelt es um ein "Windmole" (s.3.2) und in weiteren 25-30% um eine verhaltene Fehlgeburt. In 1-3 % der Fälle kann eine extrauterine Gravidität vorliegen und in 1-3% eine Blasenmole[53].

► Verhaltene Fehlgeburt (missed abortion)

 3.2 Verhaltene Fehlgeburt
Stirbt die Schwangerschaft ab, verbleibt sie zumeist über Tage bis Wochen in der Gebärmutterhöhle - verhaltene Fehlgeburt (missed abortion). Der verhaltene Abort macht etwa90% der Gesamtabortrate aus[52]. Die Entwicklung des Embryos sistiert zunächst ohne Blutungs- und Schmerzsymptomatik. Die Embryonalanlage stirbt, während der Trophoblast, ernährt von der mütterlichen Zirkulation, noch Wochen vital bleibt. Sonographisch finden sich für das Schwangerschaftsalter zu kleine, oder fehlende embryonale Strukturen. Auffällig ist häufig eine Diskrepanz zwischen sehr großer Chorionhöhle und einem zu kleinen Embryo, dessen Herzaktion fehlt (Abb.6).

► Abb.6 Ultraschallkriterien der verhaltenen Fehlgeburt. Der Embryo(1) ohne Herzaktion (SSL 17 mm) ist sowohl für die Schwangerschaftsdauer, als auch für die Chorionhöhle(2) zu klein;
Bei sehr frühem Sistieren der Embryonalentwicklung läßt sich der Embryo weder sonographisch noch makroskopisch nachweisen (Windmole). Der Embryo fehlt, embryonales Hüllengewebe (Amnion und/oder Dottersack) sind unterschiedlich gut ausgebildet, oder können auch fehlen.
► Abortus incipiens

3.3 Abortus incipiens
Bei dem beginnenden Abort (Abortus incipiens) treten Blutungen und Unterleibsschmerzen auf .Der Muttermund beginnt sich zu öffnen. Das typische sonographische Korrelat ist eine flache Deformierung und ein zervikales Tiefertreten der Fruchthöhle, mit Trichterbildung und Eröffnung des inneren Muttermundes.

► Abortus completus/incompletus

 3.4 Abortus completus/incompletus
Beim Abortus completus/incompletus sind zumeist stärkere Blutungen mit Gewebsabgang vorausgegangen. Der Muttermund ist meist klaffend geöffnet, kann sich allerdings wieder schließen, wenn der Fruchtabgang schon einige Stunden zurückliegt. Bei der Ultraschalluntersuchung kommen eine Chorionhöhle und/oder der Embryo nicht mehr zur Darstellung.
Beim Abortus completus geht die Frucht vollständig ab, das Cavum uteri ist sonographisch leer und die Blutung kommt zum Stillstand. Beim Abortus incompletus wurde nur ein Teil des Schwangerschaftsproduktes ausgestoßen. Im Ultraschall finden sich in der Gebärmutterhöhle echoreiche, inhomogene Strukturen, entsprechend verbliebenen Abortresten.

 
4. Morphologie spontan abortierter Embryonen:
4.1 Inzidenz malformierter Embryonen beim Abort

► Ein hoher Prozentsatz (etwa 80%) der abortierten Embryonen sind fehlgebildet.

 Die weithin vorherrschende Meinung, Fehlentwicklungen im Verlauf der Embryogenese des Menschen seien seltene Ereignisse, ist falsch. Der Prozentsatz der abortierten Embryonen mit Malformationen beträgt etwa 80%[47, 44]. Im Gegensatz dazu zeigen etwa 2-3% der Neugeborenen eine schwere Einzelfehlbildung, multiple Fehlbildungskomplexe treten mit einer Häufigkeit von 0.7 % auf [52]. Offenbar stirbt der größte Teil der Embryonen mit Fehlbildungen intrauterin und endet in einer Fehlgeburt, zumeist als embryonaler Abort.
► Der Embryo wird zumeist durch die Kürettage oder den spontanen Abgang zerstört 4.2 Untersuchungstechnik abortierter Embryonen
Der Embryo ist nur selten einer detaillierten morphologischen Beschreibung zugänglich. Aufgrund der Kleinheit und der Zerbrechlichkeit embryonaler Strukturen wird der Embryo zumeist durch die instrumentelle Ausräumung der Gebärmutterhöhle (Kürettage) oder den spontanen Abgang zerstört.
Bei pathologischen Untersuchungen fanden Kalousek et al. [28] in nur 50% der Fälle eine komplette Fruchtanlage mit einem Embryo und Fruchtsack, und in 50% der Fälle unvollständiges Material. Sind embryonale Fragmente im Ausräumungsmaterial vorhanden, besteht ein weiteres technisches Problem darin, artifizielle Läsion und Fragmentierung von Malformationen zu unterscheiden.

► Mittels Embryoskopie ist es möglich den Embryo ohne artifizielle Läsionen zu untersuchen

 4.2.1 Technik der transzervikalen Embryoskopie
Mittels transzervikaler Embryoskopie [11, 40]ist es möglich den Embryo in utero darzustellen. Mit dieser Technik kann bei Patienten mit einer verhaltenen Fehlgeburt vor der geplanten Abortuskürettage der Embryo in toto, ohne artifizielle Läsionen, untersucht werden.

► Abb.7 Technik der transzervikalen Embryoskopie:
Vor der geplanten Kürettage wird ein Hysteroskop in das Cavum uteri eingeführt; Nach Lokalisierung des Fruchtsacks werden Decidua und Chorion eröffnet. In der Chorionhöhle erfolgt die Inspektion des Embryos vorerst durch die durchsichtige Amnion-Membran. Diese wird eröffnet und der Embryo einer detaillierten Inspektion unterzogen.

 

 

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Univ. Doz. Dr. Tom Philipp - Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe

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